Баллы адгезия: Адгезия или прочность сцепления

Содержание

Адгезия или прочность сцепления

Определение

Адгезия, или прочность сцепления, — возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных твёрдых или жидких тел (фаз), приведённых в соприкосновение.

Физический смысл: адгезия характеризуется силой, необходимой для разделения поверхностей, или удельной работой адгезионного отрыва. Единицы измерения адгезии кгс/смили МПа.

Частный случай адгезии – когезия — взаимодействие соприкасающихся одинаковых тел, т.е. сцепление внутри однородного материала. В некоторых случаях адгезия может оказаться сильнее, чем когезия, в таких случаях при приложении разрывающего усилия происходит когезионный разрыв, то есть разрыв в объёме менее прочного из соприкасающихся материалов.

Причины возникновения и ослабления адгезии

Причинами возникновения адгезии служат:

  1. Силы межмолекулярного взаимодействия;
  2. Силы химической (ионной, металлической) связи;
  3. Взаимная диффузия, т. е взаимное проникновение молекул контактирующих тел, сопровождающееся размыванием границы раздела фаз и переходом адгезии в когезию.

Отрицательно на адгезию влияет усадка. Чем больше величина усадки растворной смеси, тем вероятнее появление в зоне контакта усадочных трещин, ослабляющих сцепление.

Прочность сцепления старой бетонной поверхности с новым бетоном примерно составляет 0,8-1,0 МПа.

Сухие строительные смеси на цементном вяжущем «КТ трон» обладают адгезией 1,8-2,0 МПа к бетонным (железобетонным), кирпичным и каменным поверхностях за счет взаимопроникновения ионов и образования химической связи между ними.

 

Измерение адгезии растворов (бетонов) с основанием

Определение прочности сцепления (адгезии) различных видов бетонов проводят по ГОСТам, а в иных случаях и стандартам производителей. Совокупность методов измерения силы отрыва или скалывания при адгезии называется адгезиометрией. Адгезия может быть измерена при помощи прямых (с нарушением адгезионного контакта), неразрушающих (с измерением ультразвуковых или электоромагнитных волн) и косвенных (характеризующих адгезию лишь в сопоставимых условиях) методов.

Прочность сцепления с основанием растворов сухих строительных смесей на цементном вяжущем регламентируется ГОСТ 31356-2007. Согласно этому ГОСТу для сертификационных и арбитражных испытаний прочность сцепления определяется по силе отрыва образца затвердевшего раствора от основания — бетонной плиты, изготовленная по установленному режиму твердения из бетона определенного состава. Поверхность плиты должна быть категории A3 по ГОСТ 13015, класс бетона не ниже В20 по ГОСТ 26633.

На бетонную плиту наносится смесь толщиной не более 10 мм с использованием трафарета из нержавеющей стали или без него.Твердение образцов происходит в камере по установленному режиму с общей продолжительностью течение 28 суток.

Через 27 суток к затвердевшим образцам эпоксидным или другим быстротвердеющим клеем высокой прочности приклеивают металлический штамп и продолжают хранение образцов при температуре 20°С и относительной влажности 65% в течение 24 ч.

Силу отрыва образцов от основания определяют через 24 ч на прессе или другом средстве измерения, прикладывая к штампу нагрузку со скоростью ее нарастания (250 ± 50) Н/с.

При испытании отмечают характер отрыва образцов от основания – рисунок 1. Возможные варианты отрыва:

  • АТ-1 – адгезионный отрыв по границе образец-основание. Значение, полученное при испытаниях, равно фактической прочности сцепленияю.
  • АТ-2 – когезионный отрыв по телу образца. Прочность сцепления больше значения, полученного при испытаниях.
  • АТ-3 – отрыв по телу основания. Прочность сцепления больше значения, полученного при испытаниях. На практике на большинстве бетонов при силе отрыва свыше 1,6МПа происходит когезионный отрыв по основанию.

 Рис.1. Варианты отрыва образца от основания

— металлический штамп; 2 — клей;

3 — образец; — бетонная плита (основание)

Адгезия и совместимость красок и лаков *

Универсальной краски, подходящей для любого материала, не существует. При печати и отделке недопустимо комбинировать краски и лаки разных принципов сушки без подтверждения совместимости между собой и материалом. А устройство сушки надо настроить так, чтобы при оптимальном качестве печати не тратить лишней энергии.
Адгезия краски к материалу


Неопровержимый факт: качество печати определяется степенью адгезии краски к материалу. Иногда адгезию пытаются улучшить лакированием, но это неверно: лак закрепляется поверх красочных слоёв, и при недостаточно прочном сцеплении последних с поверхностью краска просто отделяется вместе с лаком.


При подборе красок руководствоваться следует физическими и химическими характеристиками запечатываемого материала — впитываемостью, смачиваемостью (шероховатость, поверхностное натяжение), стойкостью к ИК- и УФ-излучению. Оттенок и запах — параметры вторичные.


От лака, ламината и плёнки требуется совместимость и с материалом, и с краской. Адгезия должна быть качественной, независимо от технологии нанесения покрытия — на сухую или влажную краску. Если для оттисков предусмотрена послепечатная обработка (тиснение или биговка), проверьте, перенесёт ли её лак и возможно ли нанесение фольги горячим тиснением.


Для улучшения адгезии краски к этикеточной бумаге и картону практикуется перед началом печати нанесение на материал белой кроющей краски (грунта, праймера) или водного лака. Основное их назначение — визуальные эффекты, но после высыхания они становятся идеальной основой для последующего нанесения красок.

Масляные лаки для надпечатки и УФ-лаки в гибридной печати


Масляные лаки для надпечатки (oil-based overprint varnishes, OPV) бывают глянцевыми, матовыми и структурными. Работа с ними не представляет ничего сложного: они совместимы со стандартными, стойкими к нещёлочам и гибридными красками. Для выяснения совместимости лака с конкретной серией красок следует руководствоваться рекомендациями производителя. Масляные лаки утратили былую популярность из-за специфического оттенка, пожелтения со временем, длительной сушки. Они требуют применения противоотмарывающего порошка и наносятся очень тонким слоем по сравнению с лакированием на отдельных устройствах.


Гибридные краски дали масляным лакам ещё один шанс, хотя в этом сегменте их применение ограничивается контрастными глянцевыми эффектами. Чтобы подчеркнуть участки с высоким уровнем глянца, на остальные фрагменты наносится масляный лак с последующим полным УФ-лакированием в линию. УФ-лак проникает в невысохший масляный состав, приводя к отсыханию; в итоге глянцевыми остаются только нелакированные зоны. Подобная комбинация двух технологий прямо противоположна стандартной технике выборочного лакирования и даёт возможность получить выборочные эффекты даже при смещении приводки.


Интересный результат достигается сочетанием лака и покрытия с разным поверхностным натяжением. Чем выше эта характеристика у масляного лака, тем более выражена зернистость получаемого рельефа (сетчатая зернистая структура). При снижении натяжения поверхность получается более матовой. Впрочем, результаты уступают по качеству стандартному матовому УФ-лакированию.

Масляные и водные лаки


При комбинировании масляных лаков с водными составами для лакирования, граничное натяжение является ключевым. Когда на матовый масляный лак, проявляющий хорошую адгезию к обычным краскам, наносится высокоглянцевый термальный лак на водной основе, происходит т. н. конденсация (drip-off). При нагреве лака специальным устройством его вязкость падает, что облегчает работу. Глянцевый лак просто «скатывается» с областей, покрытых матовым составом. Такой приём ещё называют «принципом двойного эффекта». Weilburger Graphics использовала его в серии Senolith Twin-Effect, причём без нагрева водного лака.


Нужно отметить, что по глянцу водный лак уступает УФ-покрытиям, поэтому результат несравним с лакированием гибридным способом. Последний оптимален для постоянной работы с контрастным глянцем.

Водное лакирование отдельно и с УФ-лаком


При изготовлении упаковки в линию чаще используется водное лакирование. Под воздействием ИК-излучения или горячего воздуха из защитного состава на водной основе за доли секунды испаряется до 90% воды, хотя для водных лаков, предназначенных для получения матовых и глянцевых эффектов, и составов со специальными пигментами время сушки может быть больше. После испарения воды равномерно распределившиеся акрилаты мгновенно формируют прочную плёнку. Водные лаки пользуются популярностью и благодаря существенному ускорению послепечатной обработки. Они не желтеют, не требуют противоотмарывающего порошка, совместимы практически со всеми видами красок (в т.ч. стойкими к щёлочам). В комбинации с УФ-лаками могут применяться для надпечатки и специальных эффектов. Разновидность водного лака (блистерное покрытие) позволяет приклеивать к материалу (как правило, клеёному или цельному картону) литую плёнку.


Водный лак особенно актуален для машин с двойной секцией лакирования, где он выполняет роль барьера между невысохшей окисляющейся краской и УФ-покрытием, предотвращая отсыхание (см. врезку) и повышая глянец УФ-лака. Иногда требуется небольшое количество противоотмарывающего порошка, но можно обойтись и без него. Комбинирование УФ- и водного лака допустимо только при наличии соответствующих рекомендаций производителя. УФ-лакирование в последней секции можно заменить дополнительным слоем водного лака или ламинированием плёнкой, качество которой выиграет от праймер-лака.

УФ-лакирование УФ- и гибридных красок


УФ-лаки дают самый высокий уровень глянца. С УФ- и гибридными красками результат даже лучше, чем при предварительном нанесении праймера. Гладкий и прочный слой лака может стать причиной специфического слипания, известного как «эффект стеклянной пластины» (см. врезку).


УФ-краски и лаки отверждаются мгновенно. Оттиски можно сразу направлять на послепечатную обработку, даже если (как в случае с гибридными красками) нижележащие слои ещё не полностью просохли. После отверждения УФ-лаки практически не мигрируют (не загрязняют поверхностей, с которыми вступают в контакт), не слипаются и не истираются, стойки к щёлочам, химикатам и температуре, совместимы с УФ- и гибридными красками. Есть разновидности для высечки и склейки.


Важное преимущество УФ-красок и лаков — нанесение на невпитывающие материалы (плёнка, металлизированные поверхности). Одним из ключевых остаётся сегмент складных картонных коробок, где у готового оттиска важно отсутствие привкуса и запаха. В УФ-составах нет дающих привкус растворителей, а при правильном применении готовые изделия почти не пахнут.


Адгезия гибридных красок к бумаге, плоскому, склеенному и гофрированному картону не хуже, чем у обычных, и они считаются идеальной альтернативой УФ-краскам с их специфическими недостатками. Как и УФ-составы, их допустимо покрывать УФ-лаком сразу, тогда как для стандартных красок понадобится предварительное нанесение праймера. После предварительного отверждения гибридных красок в промежуточных УФ-сушках лак без проблем прикрепляется к сформированной плёнке.

Подбор гибридных красок


При выборе руководствуйтесь рекомендациями производителя печатной машины и спецификациями Fogra. Это гарантирует чистую печать, лёгкость смывки, совместимость с валиками и офсетными полотнами, стойкость к лакированию (в т. ч. к растворителям и щёлочам по DIN 16524) и исцарапыванию, отсутствие ингибиторов высыхания, нет необходимости в добавках, снижаются связанные с ними риски.


Безупречный оттиск невозможен без корректного дозирования добавок для увлажняющего раствора. Противоотмарывающий порошок обычно не нужен. В противном случае выбирают состав максимально мелкой структуры, неповреждающий лак. Совместимые материалы — мелованная бумага, тонкий и плотный картон с низкой впитываемостью. Материал массой 1 м? более 120 г перед фальцовкой бигуют, причём волокна располагают параллельно линии бига. Перед печатью он проходит акклиматизацию в печатном цехе (не менее 12 часов).

Подбор УФ-лака


Скорость отверждения и адгезия (лака к краске, клея или фольги горячего тиснения к лаку) зависит от состава лака. УФ-лаки для горячего тиснения или склейки отличаются по химической активности, а для лакирования гибридных красок понадобятся иные УФ-составы, чем для двойного лакирования или чистой УФ-печати.


Адгезия УФ-лака зависит от наличия в краске улучшающих скольжение добавок (например, силикона или воска). Они снижают поверхностное натяжение краски, и лак плохо растекается. Особую сложность для производителей лаков представляют гибридные безводные краски, хотя на втором семинаре пользователей гибридной печати в апреле 2005 г. KBA продемонстрировала, что решение всё же есть.


УФ-лак должен содержать минимум силикона, который, как показывают тесты, увеличивает стойкость состава к клеям, но понижает глянец из-за ухудшения смачиваемости. Совместимые с клеем УФ-лаки не содержат силикона и предпочтительнее составов, смешиваемых непосредственно в типографии. А чтобы результат был ещё надёжнее, лучше удалить соответствующие участки с лакировального клише. Тогда не придётся наносить клей поверх лака.


При двустороннем УФ-лакировании рекомендуется добавить немного силикона. Он предотвратит слипание при подрезке. Избежать слипания помогут противоотмарывающий порошок или выборочное лакирование. В качестве варианта можно предложить подрезку неостывших оттисков (пока между ними остаётся воздух).


Неподходящий УФ-лак может размягчить красочные слои, что приведёт к фатальным последствиям. Предотвратить неприятные сюрпризы помогут рекомендации производителя. Как правило, поставщики лаков рекомендуют тестировать продукт на совместимость с конкретной краской, чтобы при необходимости внести изменения в состав.


Как показывает опыт клиентов Rapida и наработки собственного демонстрационного центра в Радебойле, предпочтительная вязкость для УФ-лаков (скорость истекания из воронки DIN) — 70 с, скорость растекания после нанесения — около 50 с. Для снижения вязкости используется нагревающая лак система контроля температуры.



* Статья из журнала Process, ? 1, 2006. Публикуется с разрешения KBA при содействии «КБА РУС»

Что такое адгезия, как измерить и улучшить адгезию

Почему краска, наносимая на окрашиваемую поверхность  по истечению некоторого времени прочно удерживается на ней? Почему штукатурное покрытие при застывании схватывается с основой? Почему в принципе возможно бетонирование? Ответ на эти вопросы один:  всё дело в адгезии – явлении прилипания двух поверхностей, соединённых друг с другом.

Что же такое адгезия

Адгезия определяет возможность склеивания твердых тел  с помощью клеящего состава, а также прочность связи декоративного или защитного покрытия с основой. Причиной появления адгезионной связи является влияние молекулярных сил (физическая адгезия) либо сил химического взаимодействия (химическая адгезия).

Интенсивность адгезии определяется давлением отрыва, которое следует приложить к покрытию (штукатурке, краске, герметику и т.д.), чтобы оторвать/отделить его от основы.

Таким образом, данный показатель принято измерять в единицах удельного усилия – мегапаскалях (МПа). Например, значение усилия отрыва (или прилипания, что одно и то же)  в 1 МПа означает, что для отделения покрытия, имеющего площадь 1 мм2, следует приложить усилие в 1 Н (напомним, что 1 кг = 9,8 Н). Адгезионные показатели покрытий являются их основной характеристикой, которая обеспечивает  необходимую прочность, надёжность, а также определяет  трудоёмкость  работы с ними.

Что влияет на адгезионную способность веществ, применяемых в строительстве

В процессе схватывания рабочей смеси в ней происходят различные процессы, которые обуславливают определённые изменения её свойств. В частности, при усадке растворной смеси возможно сокращение поверхности контакта с появлением растягивающих напряжений, которые приведут к образованию усадочных трещин. Как результат – ослабляется сцепление поверхностей. Например, сцепление старой бетонной поверхности с новым бетоном не превышает 0,9…1,0 МПа, в то время, как сцепление сухих строительных смесей (в состав которых входят компоненты, инициирущие процессы химической адгезии) с новым бетоном достигает 2 МПа и более.

Как улучшить адгезию

Обычно реализуют комплекс мер, обеспечивающих улучшение сцепляемости: проводят механическую (шлифование),  физико-химическую (шпаклевание, грунтовка) и химическую (эластификация) обработку поверхности основы. Особенно эффективны указанные процессы в ремонтно-строительных работах, когда контактирующие поверхности разнородны не только по своему химсоставу, но и по условиям их образования.

Важно! Свежий щелочной цементный раствор всегда плохо сцепляется с поверхностью старого бетона, поэтому при работах со старым бетоном обязательно следует использовать многослойные адгезионные составы

Как измерить адгезионную способность материалов

ГОСТ 31356-2007 регламентирует определяющие показатели прочности сцепления сухих строительных смесей с основанием. О последовательности проведения тестовых испытаний материалов на их сцепляемость. Технология проведения подобных испытаний позволяет определить прочность сцепления  таких покрытий, как керамическая плитка, различные защитные покрытия, штукатурка и т.д. с основанием.

Для контроля качества выполненных работ удобно использовать адгезиметр системы ОНИКС-АП NEW. Диапазон измерения усилий схватывания с применением данного прибора составляет 0…10 кН. При испытании измеряется усилие, которое необходимо для отделения или отрыва покрытия от поверхности основы в направлении, перпендикулярном плоскости покрытия. Удобство применения адгезиметра заключается в том, что с его помощью возможен оперативный контроль качества отделочных и штукатурных работ. Прибор компактен и удобен в обслуживании (см. рис. 1.2,3).

Рис.1. Определение усилия схватывания керамической плитки с помощью адгезиометра (шаг 1)

Рис.2. Определение усилия схватывания керамической плитки с помощью адгезиометра (шаг 2)

Рис.3. Определение усилия схватывания керамической плитки с помощью адгезиометра (шаг 3)

ГОСТ 15140-78 Материалы лакокрасочные. Методы определения адгезии

12.0pt;mso-bidi-font-size:10.0pt’>

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР

МАТЕРИАЛЫ ЛАКОКРАСОЧНЫЕ

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АДГЕЗИИ

ГОСТ 15140-78

ИПК ИЗДАТЕЛЬСТВО СТАНДАРТОВ

Москва

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР

Дата введения 01. 01.79

Настоящий стандарт
распространяется на лакокрасочные материалы и устанавливает методы определения
адгезии лакокрасочных покрытий к металлическим поверхностям: 1 — метод
отслаивания; 2 — метод решетчатых надрезов; 3 — метод решетчатых надрезов с
обратным ударом; 4 — метод параллельных надрезов.

Стандарт не
распространяется на лакокрасочные покрытия, толщина слоя которых превышает 200
мкм, в части методов решетчатых надрезов, решетчатых надрезов с обратным ударом
и параллельных надрезов.

(Измененная редакция, Изм. № 3).

PO0000002′>1.1а. Сущность метода

Сущность
метода заключается в определении адгезии отслаиванием гибкой пластинки от
армированного стеклотканью покрытия и измерении необходимого для этого усилия.

(Введен PO0000003′>дополнительно,
Изм. № 1
).

PO0000004′>1.1. Аппаратура и материалы

Машина
разрывная с максимальной нагрузкой не менее 30 Н (3 кгс), с погрешностью
измерения нагрузки не более 1 %.

Приспособление
для сохранения постоянного угла расслаивания (см. чертеж), прикрепляется к
нижнему зажиму разрывной машины.

Прибор для
измерения толщины покрытий с погрешностью не более 10 % (микрометр и др.).

Фольга мягкая
рулонная толщиной 0,05 мм для технических целей по ГОСТ
618-73, из алюминия по ГОСТ 4784-74,
марок АД1 и АД0.

Фольга
рулонная для технических целей по ГОСТ
5638-75, толщиной 0,05 мм, из меди по ГОСТ 859-78 марок М0, М1, М2.

Ткани из
стеклянного волокна по ГОСТ
8481-75, толщиной 0,04 — 0,06 мм.

Линейка
металлическая для нарезания полос.

Лезвие
бритвенное или ножницы.

Кисть
волосяная плоская, мягкая, шириной не менее 10 мм, длина волос не менее 15 мм.

Стекло для
фотографических пластинок размеров 9´12 по нормативно-технической
документации.

Ацетон
технический по ГОСТ 2768-84.

PO0000005′>1.2. Подготовка к испытанию

Фольгу
натягивают на стеклянную пластинку, выравнивают и обезжиривают ватным тампоном,
смоченным в ацетоне.

Алюминиевую
фольгу применяют для лакокрасочных материалов, отверждаемых при температуре не
выше 300 °С,
а медную фольгу для материалов, отверждаемых при температуре не выше 180 °С.

Лакокрасочный
материал наносят тонким слоем на фольгу любым методом и сушат. После этого
наносят второй слой, на который сразу накладывают стеклоткань, обезжиренную
ацетоном и высушенную, плотно прижимают ее к фольге. Затем лакокрасочный
материал кистью наносят на стеклоткань, полностью смачивая ее, удаляя все
неровности и пузыри. Образец высушивают.

Вязкость,
количество слоев, наносимых на стеклоткань, и режим сушки определяется
нормативно-технической документацией на лакокрасочный материал.

Толщина
покрытия со стеклотканью после сушки должна быть не ниже 70 мкм.

Высушенный
образец снимают со стеклянной пластины и разрезают вдоль на 8 — 10 полосок
размером 10´60 мм каждая. Крайние
полоски отбрасывают, а на остальных вручную отслаивают фольгу от покрытия со
стеклотканью на длину, несколько превышающую половину общей длины полоски
(примерно 35 мм), и отгибают фольгу на 180 °С.

Приспособление
для сохранения постоянного угла расслаивания

PO0000006′>1— неподвижный зажим; 2
фольга; 3 — пленка лака (эмали),
армированной стеклотканью; 4
подвижный зажим; 5 — направляющая
планка

Допускается
определять адгезию покрытия без армирования стеклотканью при большой толщине и
низкой эластичности покрытий.

Перед
определением адгезии, если сроки выдержки покрытия после сушки не оговорены в
нормативно-технической документации на испытуемые материалы, образцы холодной
сушки выдерживают при (20±2) °С и относительной
влажности воздуха (65±5) % в течение 48 ч, а образцы горячей сушки
не менее 3 ч.

Перед определением
адгезии замеряют толщину покрытия не менее чем на трех участках поверхности
испытуемого образца, при этом расхождение в толщине покрытия не должно
превышать 10 %.

PO0000007′>1.1, 1.2. (Измененная редакция,
Изм. № 1, 2, 3)

PO0000008′>1. 3. Проведение испытания

Испытание проводят
при температуре (20±2) °С и относительной
влажности воздуха (65±5) %, если в нормативно-технической
документации на лакокрасочные материалы нет других указаний.

Полоску,
полученную по п. 1.2, закрепляют на разрывной машине так, чтобы
отогнутый край фольги был зажат в неподвижном зажиме, а покрытие со
стеклотканью в подвижном зажиме. Часть нерасслоенного образца должна быть
прижата к направляющей планке (см. чертеж).

Образец
расслаивают при скорости движения подвижного зажима 0,0010 — 0,0012 м/с (65 —
70 мм/мин) и угле расслаивания 180 °С.

(Измененная редакция, Изм. № 1, 3).

PO0000009′>1.4. Обработка результатов

Адгезию в Н/м
(гс/см) вычисляют как среднее арифметическое из восьми, десяти определений,
допускаемые расхождения между которыми не должны превышать 10 %.

PO0000010′>1.5. (Исключен, Изм. № 2).

PO0000012′>2.1а. Сущность метода

Сущность
метода заключается в нанесении на готовое лакокрасочное покрытие решетчатых
надрезов и визуальной оценке состояния покрытия по четырехбальной системе.

PO0000013′>2.1. Аппаратура и материалы

Пластины из
листовой стали марки 08кп размером не менее 60´150 мм и толщиной (0,9±0,1)
мм по ГОСТ
16523-89 или из других металлов, если это предусмотрено в
нормативно-технической документации на лакокрасочный материал.

Режущий
инструмент: лезвие бритвенное в держателе любого типа; одно- или многолезвиевый
нож с углом заточки режущей части 20 — 30° и кромкой лезвия
толщиной 0,05 — 0,10 мм.

Устройство для
нанесения надрезов типа АД-3 по ТУ 6-23-9-89, включающее шаблон для нанесения
надрезов и режущий инструмент.

Линейка
металлическая или шаблон с пазами, расположенными на расстоянии 1, 2 или 3 мм
друг от друга.

Кисть
волосная, плоская, мягкая, шириной не менее 10 мм; длина волос не менее 15 мм.

Прибор для
измерения толщины покрытий с погрешностью измерения не более 10 %.

Лупа с 2,5 — 4х
увеличением.

(Измененная редакция, Изм. № 2, 3).

PO0000014′>2. 2. Подготовка к испытанию

PO0000015′>2.2.1. Для проведения испытания готовят два образца. Пластины для нанесения
лакокрасочного материала подготавливают по ГОСТ 8832-76. Вид металла испытуемых пластин, обработку их поверхности перед
нанесением лакокрасочного материала, вязкость испытуемого лакокрасочного
материала, метод нанесения, количество слоев, возможность использования системы
лакокрасочного покрытия, режим сушки и толщину пленки указывают в
нормативно-технической документации на испытуемый лакокрасочный материал.

PO0000016′>2.2.2. На подготовленные пластины наносят лакокрасочный материал и после
сушки определяют толщину покрытия не менее, чем на трех участках поверхности
испытуемого образца, при этом различие в толщине покрытия по длине образца не
должно превышать 10 %.

Адгезию
определяют после выдержки пленки по п. 1.2.

PO0000017′>2.2.3. Перед проведением испытания бритвенное лезвие заменяют на новое, а
качество режущей кромки ножа проверяют при помощи лупы. При наличии мелких
зазубрин и затупления нож затачивается. При разногласиях в оценке адгезии нож
затачивают, а лезвие заменяют на новое.

(Измененная редакция, Изм. № 3).

PO0000018′>2.3. Проведение испытания

PO0000019′>2.3.1. Испытания проводят на двух образцах и не менее, чем на трех участках
поверхности каждого образца при условиях, указанных в п. 1.3, если в нормативно-технической
документации на испытуемый лакокрасочный материал нет других указаний.

PO0000020′>2.3.2. На каждом испытуемом участке поверхности образца на расстоянии от
края не менее 10 мм делают режущим инструментом по линейке или шаблону или с
помощью устройства АД-3 не менее шести параллельных надрезов до металла длиной
не менее 20 мм на расстоянии 1, 2 или 3 мм друг от друга. Режущий инструмент
держат перпендикулярно поверхности образца. Скорость резания должна быть от 20
до 40 мм/с. Аналогичным образом делают надрезы в перпендикулярном направлении.
В результате на покрытии образуется решетка из квадратов одинакового размера.

Расстояние
между соседними решетками должно быть не менее 20 мм.

Размер
единичного квадрата решетки должен быть указан в нормативно-технической
документации на испытуемый лакокрасочный материал. При отсутствии таких
указаний на покрытия толщиной менее 60 мкм наносят решетку с единичным
квадратом размером 1´1 мм, на покрытия толщиной
от 60 до 120 мкм — 2´2 мм, на покрытия толщиной
от 120 до 200 мкм — 3´3 мм.

Контроль
прорезания покрытия до металла осуществляется при помощи лупы.

(Измененная редакция, Изм. № 3).

PO0000021′>2.4. Обработка результатов

После
нанесения надрезов для удаления отслоившихся кусочков покрытия проводят мягкой
кистью по поверхности решетки в диагональном направлении по пять раз в прямом и
обратном направлении.

Адгезию
оценивают в соответствии с табл. 1, используя при необходимости лупу.

TN0000002′>1

Балл

Описание поверхности лакокрасочного покрытия
после нанесения надрезов в виде решетки

Внешний вид покрытия

1

Края надрезов полностью гладкие, нет признаков
отслаивания ни в одном квадрате решетки

2

Незначительное отслаивание покрытия в виде
мелких чешуек в местах пересечения линий решетки. Нарушение наблюдается не
более, чем на 5 % поверхности решетки

3

Частичное или полное отслаивание покрытия
вдоль линий надрезов решетки или в местах их пересечения. Нарушение
наблюдается не менее, чем на 5 % и не более, чем на 35 % поверхности решетки

4

Полное отслаивание покрытия или частичное,
превышающее 35 % поверхности решетки

 

Перевод четырехбалльной шкалы в шестибалльную шкалу
для оценки адгезии методом решетчатых надрезов приведен в приложении.

За результат
испытания принимают значение адгезии в баллах, соответствующее большинству
совпадающих значений, определенных на всех испытуемых участках поверхности двух
образцов; при этом расхождение между значениями не должно превышать 1 балл.

При
расхождении значений адгезии, превышающем 1 балл, испытание повторяют на том же
количестве образцов и принимают среднее округленное значение, полученное по
четырем образцам, за окончательный результат.

При равной
повторяемости двух значений адгезию оценивают по большему значению.

(Измененная редакция, Изм. № 3).

PO0000022′>2.5. (Исключен, Изм. № 2).

PO0000024′>3.1а. Сущность метода

Сущность
метода заключается в нанесении на готовое лакокрасочное покрытие решетчатых
надрезов и визуальной оценке состояния решетки покрытия после ударного воздействия,
оказываемого на обратную сторону пластины в месте нанесения решетки. Метод
предназначен для определения адгезии высокоэластичных покрытий.

(Введен PO0000025′>дополнительно,
Изм. № 1
).

PO0000026′>3.1. Аппаратура и материалы

Прибор для
определения прочности пленки при ударе — по ГОСТ
4765-73.

Приспособления
и материалы, указанные в п. 2.1.

(Измененная редакция, Изм. № 2, 3).

PO0000027′>3.2. Подготовка к испытанию

Подготовка
пластин и нанесение испытуемых материалов на подготовленные пластинки
производят по п. 2.2.

PO0000028′>3.3. Проведение испытания

Решетчатые
надрезы на образцы испытуемых покрытий наносят по п. 2.3, после этого образец
окрасочной поверхностью помещают на наковальню прибора таким образом, чтобы
участок с решетчатыми надрезами был расположен под бойком. Затем производят
ударное воздействие на образец.

Испытание
проводят по ГОСТ
4765-73, разд. 3, до установления высоты, при которой ударное воздействие
не вызывает отслаивания решетки. При нормированном показателе груз
устанавливают на заданную высоту.

(Измененная редакция, Изм. № 1, 2, 3).

PO0000029′>3.4. Обработка результатов

Адгезию
оценивают величиной прочности при обратном ударе в сантиметрах, который
выдерживает покрытие без отслаивания надрезанных квадратов, что соответствует
баллу 1 по табл. 1.

Результат
испытания оценивают по ГОСТ
4765-73, разд. 4.

(Измененная редакция, Изм. № 2).

PO0000030′>3.5. (Исключен, Изм. № 2).

PO0000032′>4.1а. Сущность метода

Сущность
метода заключается в нанесении на готовое лакокрасочное покрытие параллельных
надрезов и визуальной оценке состояния покрытия по трехбалльной системе.

(Введен PO0000033′>дополнительно,
Изм. № 1
).

PO0000034′>4.1.Аппаратура и материалы

Лента липкая
на полиэтилентерефталатной основе.

Аппаратура и
материалы — по п. 2.1.

PO0000035′>4.2. Подготовка к испытанию

Подготовка
пластинок и нанесение испытуемого лакокрасочного материала на подготовленные
пластинки проводят по п. 2.2.

PO0000036′>4.3. Проведение испытания

Адгезию с
применением липкой ленты определяют на двух параллельных образцах и не менее
чем на трех участках каждого образца. На каждом участке поверхности образца на
расстоянии от края пластины не менее 10 мм делают не менее пяти параллельных
надрезов длиной не менее 20 мм до металла на расстоянии 1, 2 или 3 мм друг от
друга с помощью режущего инструмента по п. 2.1.

Перпендикулярно
надрезам накладывают полоску липкой ленты размером 10´100 мм и плотно ее
прижимают, оставляя один конец полоски неприклеенным.

Быстрым
движением ленту отрывают перпендикулярно от покрытия. Адгезию по методу
параллельных надрезов оценивают по трехбалльной шкале (табл. 2).

TN0000003′>Таблица
2

Балл

Описание поверхности лакокрасочного покрытия
после нанесения надрезов и снятия липкой ленты

Внешний вид покрытия

11

Края надрезов гладкие

21

Незначительное отслаивание пленки по ширине
полосы вдоль надрезов (не более 0,5 мм)

31

Отслаивание покрытия полосами

(Измененная редакция, Изм. № 1, 3).

PO0000037′>4.4. Обработка результатов

Обработка
результатов — по п. 2.4.

PO0000038′>4.5. (Исключен, Изм. № 2).

Справочное

TN0000004′>Таблица перевода четырехбалльной шкалы в шестибалльную шкалу ИСО
2409-72
для оценки адгезии методом
решетчатых надрезов, в баллах

(Измененная редакция, Изм. № 1)

PO0000039′>1. РАЗРАБОТАН И ВНЕСЕН Министерством химической
промышленности

РАЗРАБОТЧИКИ

Л.П. Лаврищев, М.И. Карякина, Н.В. Майорова. Н.Л. Масленникова

PO0000040′>2. УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Постановлением Государственного
комитета стандартов Совета Министров СССР от 18.05.78 № 1336

PO0000041′>3. Периодичность проверки — 5 лет

PO0000042′>4. В стандарт введен
международный стандарт ИСО 2409-72

PO0000043′>5. ВЗАМЕН ГОСТ 15140-69

PO0000044′>6. ССЫЛОЧНЫЕ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

PO0000045′>7. Ограничение срока действия
снято по решению Межгосударственного Совета по стандартизации, метрологии и
сертификации (ИУС 5-6-93)

PO0000046′>8. ПЕРЕИЗДАНИЕ (декабрь 1995 г.) с Изменениями № 1, 2, 3, утвержденными
в ноябре 1982 г., июне 1986 г., октябре 1991 г. (ИУС 2-82, 10-86, 1-92)

СОДЕРЖАНИЕ

 

Руководство для пациентов по спаечным заболеваниям и связанной с ними боли [предварительная версия]

Home
страница: http://www.adhesions.org

или … ВАС НЕ ОДИН

— пользователем
Дэвид
М. Вайзман, доктор философии, M.R.Pharm.S. (http://www.obgyn.net/women/bios/wiseman.htm)

[Некоторые ссылки были предоставлены на другие сайты с целью
иллюстрирующие моменты в этой статье. Эти сайты появятся в
новое окно.]

РЕЗЮМЕ

Хроническая тазовая боль и / или связанное с ней кишечное расстройство являются основными
причина страданий тысяч пациентов.Часто в постоянной боли,
пациент испытывает одиночество, безнадежность, разочарование и отчаяние
с мыслями о самоубийстве. Семейные и рабочие отношения натянуты
до предела. Хотя адгезии часто (но не всегда)
из-за этой боли лечение спаек также не проводится, потому что
хирург не считает, что спайки могут вызвать проблему, или
потому что лизис спаек считается слишком сложным или бесполезным.

Спайки — почти неизбежный результат операции, и проблемы
вызываемые ими, широко распространены и иногда очень серьезны. Это было
некоторые говорят, что спайки — самая распространенная и дорогостоящая проблема
связанных с хирургией, но большинство людей даже не слышали этот термин.
Эта неосведомленность означает, что, за исключением бесплодия, многие врачи
не могут или не хотят решать проблемы спаек, многие страховки
компании не хотят платить за лечение, и многие пациенты остаются
в нищете.

В этой статье описываются спайки, их лечение и взаимосвязь.
к боли и непроходимости кишечника. Кроме того, рассказы пациентов
показаны, чтобы проиллюстрировать, как спайки (или предполагаемые спайки) влияют на
их повседневная жизнь и то, как они справляются с иногда непреодолимой проблемой.

Главный урок и источник утешения для пациентов с этой проблемой:
что они не одиноки и важность взаимной поддержки пациентов
нельзя недооценивать.

Пока нет простых ответов. Привлекая внимание к человеку
стороны этой проблемы, мы надеемся (начать) обучать пациентов и врачей
о спектре доступных методов лечения, будь то медицинские, хирургические
или психологический характер. Кроме того, создание группы
для оказания поддержки и информации пациентам, страдающим спаечными заболеваниями.


Введение

Тема: ПОЖАЛУЙСТА, ПОМОГИТЕ МНЕ.Я В НЕДОУМЕНИИ!!!!
Дата: 98-03-25
Кому: [email protected]

Это электронное письмо, которое я надеюсь, вопреки всякой надежде, дойдет до доктора Дэвида.
Мудрец. Мне 38 лет. Вот немного о моем
История:

1976 — Хирургия аппендикса
1978 — Хирургия перфорированной язвы
1981 — Хирургия кесарева сечения
1981 — Хирургия непроходимости кишечника
1982 — Хирургия камня в почках
1984 — Хирургия желчного пузыря
1985 — Хирургия кесарева сечения
1986 — Хирургия перфорированной язвы (снова)
1986 — Хирургия кисты яичника
1987 — Хирургия резекции желудка
1987 — Хирургия гистерэктомии
1989 — Хирургия непроходимости кишечника
1992 — Хирургия непроходимости кишечника

Я все время испытываю боль, и у меня огромное количество АДГЕЗИЙ
и все врачи говорят мне, что НИЧЕГО нельзя сделать.Врачи советуют мне лучше пережевывать пищу и реже есть.
Я вешу 125 фунтов и все время испытываю боль. Я ненавижу есть
это самая страшная боль из всех. Мой муж и двое детей хотели бы
как будто их мама и жена находятся в какой-то зоне комфорта.
не могли бы вы мне помочь. Я схожу с ума. я
Я еще молод и хотел бы жить своей жизнью. Мой
работа, моя семья и я все страдаем.ПОЖАЛУЙСТА

К сожалению, это письмо типично для многих электронных писем, которые я получаю.
от пациентов, которые отчаянно хотят избавиться от боли и страданий
из-за ПРИКЛЮЧЕНИЙ. Еще одна типичная история была опубликована некоторое время назад на
одна из многих досок объявлений в Интернете.

Тема: СПЛЕЯ / тазовая боль
Дата: 96-11-04

Мне предстоит четвертая операция по поводу АДГЕЗИИ таза.Первая, 9 лет назад, была очищающая лапаротомия по поводу эндометриоза.
За этим последовала продолжающаяся боль и в конечном итоге полное
гистерэктомия 3 года назад. Затем без боли в течение нескольких месяцев. затем
вернуться к той же старой боли. Еще одна операция 11 месяцев спустя по поводу
сильные АДГЕЗИИ. (Мочевой пузырь прикреплен к стенке желудка, толстой кишке, кишечнику,
и т.д. все слиплись — видимо полный бардак) Это было 13
месяцев назад и сейчас, после сильной боли, вернулась компьютерная томография.
обнаружил кисту (или что-то в этом роде) размером с мяч для софтбола.я
Мне через несколько недель предстоит операция по его удалению. Кто-нибудь
еще были подобные проблемы? Что можно сделать, чтобы предотвратить эти
ПРИВЯЗКИ от повторения? Мое тело не может больше иметь
операция год за годом … Если у кого-то есть предложения
пожалуйста, напишите мне по электронной почте или разместите здесь, на этой доске. Спасибо.

В моей электронной почте и в сообщениях на досках сообщений пропитано чувство
отчаяние:

«Я нахожусь на конце моей веревки……Я
устал жить в боли »

«Я почти не хочу возиться с дополнительными тестами;
Кажется, для меня нет надежды, и я нахожусь на конце моей веревки,
едва висит на волоске. Мне нужна ПОМОЩЬ — есть НИЧЕГО
Я могу жить качественной жизнью ?? Как мне получить облегчение?
ПОЖАЛУЙСТА — любая информация, которую вы можете мне дать, будет чрезвычайно ценной.
Мне нужно знать, что мне не нужно жить до конца своей жизни
сюда.спасибо. «

и иногда самоубийство:

«От суицидальных мыслей я подумал
из них, но пришли к выводу, что самоубийство — это не выход »

Пациенты часто сообщают, что им говорят, что их боль — плод
воображения:

«Мне сказали, что я слабак, это все
в моей голове »

«Помните, что врачей учат A + B = C.Любое отклонение от
это в «голове пациента» »

Мысли о профессии врача колеблются от тихой отставки:

«Нет врачей, которые действительно могут
помогите мне ».

до цинизма:

«Кажется, что каждый раз член
Медицинская профессия берет меня в свои руки, я ухожу с
меньше и меньше »

для открытия вражды и недоверия:

«Мой врач предпочел бы, чтобы я пострадала.
больно.Большинство врачей не понимают боли и отказываются лечить
Это. Почему мы должны страдать? Боль следует лечить сильной болью
медикамент. Я слишком много времени потратил на отопление
подушечки в постели, страдающие мучительной болью. Почему люди должны
Страдания от боли идут к Джеку Керворкяну, чтобы навсегда положить конец их боли.
Врачи безответственны и бесчувственны ».

особенно в отношении врачей-мужчин:

«Найдите женщину-гинеколога с умом, которая
поймите, что вы имеете в виду, когда говорите «боль».Если мужчины не могут чувствовать
это — они не «понимают».

Многие сообщают о человеческих потерях, связанных с их ПРИВЯЗКАМИ или предполагаемыми ПРИКЛЮЧЕНИЯМИ:

«Многие отношения также были
разрушен просто потому, что я не мог быть там из-за
сильная боль, которую я испытывал. Спайки ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ВЫЗЫВАЮТ
БОЛЬ !! Для меня это были 28 лет испытаний.и это все еще
не закончено. Моя вера в врачей подорвана ».

«Мой муж так понимает, что я часто чувствую себя виноватой
за лишение его интимных времен (из-за боли). это
так тяжело с ним, потому что он знает, что если есть какая-то деятельность
ниже пупка и выше колен, что обычно
уложить меня спать на следующий день от боли «.

Разочарование из-за отсутствия лечения спаек и агонии
их страдания умерены товариществом товарищей по несчастью,
как в этой публикации на доске объявлений:

«Тема: Рубцовая ткань и спайки
Дата: 97-04-07

Я страдаю от этого уже 10 лет и счастлив
что я не одинок (ну, я не счастлив, но вы знаете!) Я был
пройти через мельницу с испытаниями, докторами и всеми известными
диагностика », и я до сих пор не нашел решения.Почему это?
Они могут вставить искусственное сердце в человека, но не могут
избавься от ПРИКЛЮЧЕНИЙ! Обезболивающие сказываются на мне
и я до сих пор не нашел облегчения. Если кто может предложить
посоветуйте мне, пожалуйста. «

Это подводит нас к причине этой статьи:

  • Какие методы лечения доступны в настоящее время?
  • Есть ли что-то еще, что мы можем сделать для людей, страдающих адгезией?

Прежде чем мы попытаемся ответить на эти вопросы, давайте удостоверимся, что мы понимаем
кое-что о ПРИКЛЮЧЕНИЯХ.


Что такое спайки?

ПРИКЛЮЧЕНИЕ
это тип шрама, который образует ненормальное соединение между двумя частями
тела. Спайки могут вызвать серьезные клинические проблемы.
Например, спаечные процессы с участием женских половых органов (яичников,
Фаллопиевы трубы) могут и вызывают бесплодие,
диспареуния
(болезненный половой акт) и истощающий
боль в области таза. Спайки кишечника
может вызвать кишечник
препятствие или закупорка.Спайки могут образовываться в другом месте, например,
вокруг сердца,
позвоночник
и в руке
где они приводят к другим проблемам.

Спайки возникают в ответ
к разного рода травмам. Например, нехирургические инсульты
такие как эндометриоз,
инфекция, химиотерапия, радиация и рак могут повредить ткани и вызвать
АДГЕЗИИ. Безусловно, самый распространенный вид АДГЕЗИИ — это тот, который
формы после операции. ПРИВЯЗКИ обычно возникают на месте
хирургическая процедура, хотя они могут происходить и в другом месте.


Масштабы проблемы спаек

Ставка
образования спаек после операции удивительно, учитывая относительную
отсутствие знаний об АДГЕЗИЯХ среди врачей и пациентов.
Из вскрытий жертв дорожно-транспортных происшествий, Вейбель и Майно (1973)
обнаружили, что у 67% пациентов, перенесших операцию, были спайки.
Это число увеличилось до 81% и 93% для пациентов с основными и множественными
процедуры соответственно.Аналогичным образом Мензис и Эллис (1990) обнаружили
что 93% пациентов, перенесших хотя бы один абдоминальный
после операции были спайки, по сравнению только с 10,4% пациентов, у которых
никогда ранее не подвергалась абдоминальной операции. Кроме того, 1% всех
при лапаротомии возникла обструкция из-за спаек в течение одного года после
хирургическое вмешательство, в 3% случаев приводящее к обструкции через некоторое время после операции.
Из всех случаев непроходимости тонкой кишки в 60-70% случаев возникают спайки.
(Эллис, 1997).

Наконец, после хирургического лечения спаек, вызывающих кишечные
непроходимость, непроходимость из-за реформирования спаек произошла от 11 до
21% случаев (Menzies, 1993).

Между 55
и 100% пациентов, перенесших реконструктивную операцию на тазу, будут
образуют спайки.

Влияние спаек как осложнения операции огромно. В
США (1993) 347 000 операций по лизису спаек брюшины
были выполнены (Graves, 1995), из которых около 100000 были связаны с кишечными
спайки.По другим оценкам, было выполнено 446000 процедур.
в США для устранения спаек в брюшно-тазовой области в 1993 г. (HCIA, 1994).

В 1988 г. было около 280 000 госпитализаций по поводу спаек,
экономическая стоимость которого была консервативно оценена в 1,2 миллиарда долларов на
год (Fox Ray et al., 1993).


Спайки и хроническая тазовая боль (ХТБ)

АДГЕЗИИ, как полагают, вызывают боль в тазу, сковывая органы.
и ткани, вызывающие тракцию (натяжение) нервов.Нервные окончания
может попасть в развивающуюся адгезию. Если кишечник
становится затрудненным, вздутие вызывает боль.

Некоторые пациенты, у которых хроническая тазовая боль длилась более шести месяцев
может развиться «синдром хронической тазовой боли».
к хронической боли появляются эмоциональные и поведенческие изменения из-за
продолжительность боли и связанного с ней стресса. Согласно
Международный
Общество тазовой боли:

«Нас всех учили с младенчества до
избегать боли.Однако, когда боль не проходит и кажется
чтобы не быть лекарством, это создает огромное напряжение. Большинство из нас думают
боли как симптом повреждения тканей. Однако при хроническом
боль в области таза почти всегда повреждение ткани прекратилось, но
боль продолжается. Это приводит к очень важному различию между
хроническая тазовая боль и эпизоды других болей, которые мы могли бы
опыт в течение нашей жизни: обычно боль является симптомом, но в
хроническая тазовая боль, боль становится болезнью.»

По оценкам, от хронической тазовой боли страдают почти 15% женщин между
18 и 50 (Mathias et al., 1996). Другие оценки находятся между
200 000 и 2 миллиона женщин в Соединенных Штатах (Пол,
1998). Экономический эффект также впечатляет.
При обследовании домашних хозяйств Матиас и др. (1996) подсчитали, что прямые
медицинские расходы на амбулаторное лечение хронической тазовой боли для U.С.
Население женщин в возрасте 18-50 лет составляет 881,5 миллиона долларов в год.
Среди 548 работающих респондентов 15% указали на потерю времени на оплачиваемой работе.
а 45% сообщили о снижении производительности труда.

Не все АДГЕЗИИ вызывают боль, и не все боли вызваны АДГЕЗИЯМИ.

Не все хирурги, особенно хирурги общей практики, согласны с тем, что СПАСЕНИЯ
причинять боль. Отчасти проблема в том, что это непросто.
неинвазивно наблюдать СПЛЕКИ, например, с помощью МРТ или КТ.Тем не менее, несколько исследований действительно описывают отношения
между болью и спайками. Согласно раннему исследованию (Розенталь
et al., 1984) пациентов, сообщающих о ХПН, около 40% имеют только спайки,
и еще 17% страдают эндометриозом (со спайками или без них).
Kresch et al. (1984) также изучили 100 женщин и обнаружили АДГЕЗИИ у 38%.
случаев и эндометриоз еще в 32%. Общие оценки
(Howard, 1993) процент пациентов с ХПН и АДГЕЗИЯМИ составляет
около 25%, из которых на эндометриоз приходится еще 28%.Эти
цифры следует понимать в их контексте, и я настоятельно рекомендую
статья.

Важно понимать, что эмоциональный стресс в значительной степени способствует
на восприятие пациентом боли и ее / его способность справляться с
боль. Rosenthal et al. (1984) обнаружили, что пациенты в
кто может быть возможной физической причиной боли (включая СПАСЕНИЯ)
выявлено, 75% имели доказательства психологического воздействия на боль.


Лечение спаек

Несмотря на сомнения в отношении связи между АДГЕЗИЯМИ и болью, несколько
исследования показывают, что лизис (рассечение, адгезиолиз) (фото)
адгезий дает некоторое облегчение.

В исследовании, проведенном в Германии (Frey et al., 1994), 58 (40 женщин, 18 мужчин) пациентов
при хронических болях в животе перенесла лапароскопию. Помимо спаек,
аномальных результатов не было. Затем адгезии были разрезаны (адгезиолиз).
и боль пациентов оценивалась до 30 месяцев спустя.
Полная ремиссия боли наступила у 45% пациентов, у 35%.
пациентов, сообщающих о существенном улучшении. Боль сохранялась
у 205 больных. Об аналогичных цифрах сообщил швейцарский
группа (Mueller et al., 1995). Американские хирурги, такие как Стидж и
Стаут (1991) и Даниелл (1989) также сообщили об уменьшении боли.
после адгезиолиза. В голландском исследовании (Питерс
et al., 1992), только пациенты с хронической тазовой болью и тяжелыми спайками
получил пользу от адгезиолиза.

Если есть основная причина спаек, например, эндометриоз или
инфекция, то очевидно, что это нужно лечить. Полное обсуждение
эндометриоза выходит далеко за рамки этой статьи, и я тщательно
рекомендую посетить Эндометриоз
Веб-сайт Общества для получения дополнительной информации.

Проблема с адгезиолизом заключается в том, что СПАСКИ почти всегда восстанавливаются,
и поэтому процедура иногда приводит к провалу. Это один из
основные причины, по которым хирурги не хотят проводить адгезиолиз, особенно
в тяжелых случаях.Кроме того, наличие спаек делает операцию
более опасно из-за риска
травм кишечника, мочевого пузыря, кровеносных сосудов и мочеточников.
Как мы видели, у некоторых пациентов могут быть периоды облегчения и / или
непроходимость кишечника в течение нескольких месяцев, только для того, чтобы проблема повторилась,
как в этом письме я получил:

«Тема: спайки
Дата: 98-04-04

Я вернулся из [Знаменитой больницы], врач-гастроном.
сказали, что им осталось 10-12 лет от того, чтобы научиться лечить
Эта проблема.Я до сих пор сталкиваюсь со многими докторами медицины, которые говорят, что спайки
не вызывают боли, но поскольку я перенесла 7 операций и каждая
время «снятия» спаек у меня около 1 года
стоит обезболивания. Я даже показал им исследования
которые показывают уменьшение боли п / с после операции, и они все еще
скептически настроены. Во всяком случае, они отправляют меня к доктору ХХХХ, который
якобы специализируется на этой боли.Я надеюсь иметь
назначение в конце апреля. Я дам тебе знать, как это
оказывается. Держите меня в курсе любых событий, которые могут
полезно в моем случае. Спасибо »


Адгезионные барьеры

Более 100 лет хирурги пытались использовать лекарства
и другие материалы для предотвращения спаек (Wiseman, 1994).
или повторяющиеся без особого успеха.Такие материалы включают животных
мембраны, золотая фольга, минеральное масло, шелк, резина и тефлоновые листы и
даже амниотические оболочки (оболочки, которые окружают будущего ребенка).
Эти материалы помещаются на место операции или рядом с ним, как и
повязка на рану. Другие экзотические методы лечения включают прием внутрь
железные опилки, а затем перемещая магнит вокруг живота, чтобы удерживать
опорожнение кишечника и предотвращение его прилипания. Когда ткань зажила,
больше нет опасности образования спаек.

Недавно ученым удалось разработать эффективные абсорбируемые
адгезионные барьеры, защищающие
ткани и растворяются, когда они больше не нужны. Встретиться,
единственные продукты, специально одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами
для использования у людей INTERCEED ™
Барьер производства Johnson & Johnson и Seprafilm ™
производства Genzyme Corporation.
INTERCEED ™ Barrier доказал свою эффективность в гинекологической хирургии.
хирургии и Seprafilm ™ в некоторых типах гинекологических и
Общая хирургия.Однако использование INTERCEED ™ и Seprafilm ™
все еще ограничены по разным причинам, и они не предотвращают спаек
каждый раз. Кроме того, ни один продукт не прошел тщательных испытаний.
у пациентов с тяжелыми рецидивирующими АДГЕЗИЯМИ, такими как описанные
в этой статье.

Другой продукт, PRECLUDE ™
производства WL Gore, изготовлен из Gore-Tex, версии Teflon ™.
Нет, это не так
специально одобрено для уменьшения спаек, хотя некоторые врачи
используйте его для этой цели.Не растворяется в организме и
многие врачи любят проводить последующую операцию по его удалению.
Сегодня многие хирурги все еще прививают большие объемы кристаллоидов,
или солевые (физиологические) растворы в брюшную полость, полагая, что эти
само по себе уменьшит спайки. Это предположение не подтверждается
клинические данные.

Другие продукты в настоящее время проходят клинические испытания, например ADCON ™.
П (Глиатех),
REPEL ™
и RESOLVE ™
(Медицинские науки о жизни)
и INTERGEL ™
(ранее LUBRICOAT) (LifeCore
Биомедицинские).Однако они могут быть недоступны в США до
минимум 2000 год.

Сепракоат,
производства Genzyme, доступен только в Европе из-за ограниченной эффективности
был замечен в клинических исследованиях в США.

Важно отметить, что какой бы продукт ни использовался, его необходимо комбинировать.
с хорошим
хирургическая техника, при которой хирург очень бережно обращается с тканями
по возможности, стараясь избежать их дальнейшего повреждения.Без пудры
по возможности следует использовать перчатки из-за ассоциации
талька (больше не используется) и даже крахмала для смазки перчаток,
со спайками.

Маловероятно, что какой-либо один продукт полностью предотвратит АДГЕЗИИ.
во всех ситуациях. Таким образом, остается потребность в улучшенном продукте.
который работает в различных хирургических ситуациях и работает в большей
количество пациентов.


Лечение хронической боли

Полное обсуждение этой темы выходит за рамки данной статьи.
и я бы рекомендовал посетить мир
Международный Конгресс по боли
Общество тазовой боли и эндометриоз
Общество для получения дополнительной информации.Американец
У Общества репродуктивной медицины есть отличный буклет по тазу.
боль, которую стоит прочитать. Первый шаг к лечению — это
конечно диагноз, и ваш врач возьмет историю, осмотрит вас
и, возможно, провести несколько тестов, чтобы попытаться определить причину
боли. Эти тесты могут включать лапароскопию.

Ограничивая мои замечания пациентами, у которых считается, что АДГЕЗИЯ
быть причиной боли, я начну с того, что нет легких
ответы.Может не быть лекарства от боли, но ее можно контролировать
до более приемлемого уровня. По причинам, указанным выше, адгезиолиз
не может быть ответом и даже не может быть первым выбором. Я бы
обязательно спросите своего врача, может ли он / она рассмотреть возможность адгезиолиза.
Если он / она смог использовать ADHESION барьер, ему / ей нужно прочитать продукт
этикетка, чтобы определить, подходит ли это. Если обширный адгезиолиз
требуется операция, часто спрашивают (и должны) обращаться к хирургу общей практики
сотрудничать с хирургом-гинекологом.Боль
картирование — это новая техника, при которой под местной анестезией
хирург пытается определить местонахождение очага боли, протыкая различные области
внутри таза. Иногда боль связана со спайками, а иногда
спайки (или даже локусы эндометриоза), по-видимому, не ответственны за
боль. Если участок эндометриоза обнаружен и удален, это
должны быть покрыты адгезионным барьером.

Я также хотел бы обратиться за консультацией к специалисту по тазовой боли, который может предложить
другие методы лечения, включая инъекции в триггерные точки, нейроаблативные процедуры
(где перерезаются определенные нервы от «источника» боли), а также
медикаментозное лечение, физиотерапия, упражнения и диетические изменения.
В крайних случаях, когда функция кишечника нарушена, комплексное питание
поддержка — это необходимость.

Доктор.
К. Пол Перри указал:

«Очень важно, чтобы у нас были реалистичные
ожидания при работе с хронической тазовой болью. Боль
произошло в течение длительного периода времени и не исчезнет
в короткие сроки. Ваше выздоровление будет процессом.
В ходе вашего лечения будут использоваться многие режимы терапии ».

Развивается лечение хронической тазовой боли
как многопрофильная специальность. Бригада медсестер, психотерапевтов,
физиотерапевты, болеутоляющие, анестезиологи, урологи,
гинекологи и общие хирурги, работающие слаженно, могут
означают максимальную пользу для пациента. Не только проблема
тазовая боль привлекает внимание заслуживает, но командный подход
его руководству признан заслуживающим внимания в качестве недавнего
аттестаты конференции.


Некоторые истории успеха: место для надежды

Один из важнейших факторов реабилитации страдающего пациента
от ПРИКЛЮЧЕНИЙ кажется избавлением от чувства одиночества.
Участие в группах поддержки и других формах психологической поддержки
являются большим подспорьем. Некоторым пациентам было предложено лоббировать дополнительные
действия от имени пациентов ADHESIONS. Такой пример — Джилл
Экман, который недавно написал это письмо в
Первая леди.

Вот несколько счастливых концов (или, по крайней мере, начала) моей электронной переписки:
Электронное письмо было немного отредактировано, изменения отмечены [квадратными скобками].
Некоторые части переписки были удалены для краткости, как и
все имена для сохранения анонимности.

СЛУЧАЙ № 1: СПАСЕНИЯ после аппендэктомии: Новое
Город, новый доктор, новая диета
СЛУЧАЙ № 2: «СПОНТАННЫЕ» ПРИВЯЗКИ

ДЕЛО № 3: 28 лет и впереди!
СЛУЧАЙ № 4: Jazzercize, отчаянный, но образованный!

СЛУЧАЙ № 5: Врач хочет попробовать барьеры от адгезии
Но требуется дополнительная информация
СЛУЧАЙ № 6: облегчение от лапароскопии, включая
АДГЕЗИОЛИЗ


Заключение: вы не одиноки

Спайки — это почти неизбежный результат операции, и проблемы
вызываемые ими, широко распространены и иногда очень серьезны.Это было
некоторые говорят, что спайки — самая распространенная и дорогостоящая проблема
связанных с хирургией, но большинство людей даже не слышали этот термин.
Это отсутствие осведомленности означает, что многие врачи не могут или не хотят
для решения проблем сращивания многие страховые компании не хотят
платить за лечение, и многие пациенты остаются в нищете. Мы
засвидетельствовав начало разворота этой ситуации, как можно увидеть
из недавнего
конференция по тазовой боли.

Если вы страдаете последствиями спаек, надеюсь
что вы узнали, что ВЫ НЕ ОДИН
Эмоциональный стресс играет важную роль в боли, которую может вызвать АДГЕЗИЯ.
Хорошая сеть поддержки очень важна, а «разделить проблему — это проблема».
вдвое ». Многие пациенты сообщают, что, делясь своими
опыт общения с другими людьми, будь то по телефону, в местной группе поддержки или в Интернете,
их чувства одиночества, заброшенности и разочарования утихли,
порождение исцеляющего настроения.

У меня было несколько запросов на создание группы поддержки пациентов для
Люди, страдающие адгезией (предложенный девиз: Давайте держаться вместе !!), чьи цели
было бы:

  • поделиться опытом и информацией
  • , чтобы оказывать поддержку и консультировать членов организации
  • для повышения уровня осведомленности врачей, медицинских работников,
    правительство, побуждая их предоставлять более комплексные и интегрированные
    уход за больными спаечными процессами
  • для поддержки научных исследований спаек и их профилактики

1998 SYNECHION,
INC.

Обратите внимание, что эта статья не предназначена для конкретных медицинских
совет. Во всех случаях врачом соответствующей квалификации
следует проконсультироваться о вашем состоянии и правильном лечении.


Список литературы

Даниэлл Дж. Лапароскопический энтеролиз при хронической боли в животе. J Gyn
Surg 1989; 5: 61-6.

Эллис Х. Клиническое значение спаек: внимание к кишечнику.
препятствие.Eur J Surg Suppl 1997; 5-9.

Фокс Рэй Н.Ф., Ларсен Дж. В., Стиллман Р. Дж., Джейкобс Р. Дж. Экономические последствия госпитализаций
для лечения спаек в нижней части живота в США в 1988 г. Surg Gynecol
Акушер 1993; 176

Freys SM, Fuchs KH, Heimbucher J, Thiede A. Лапароскопический адгезиолиз.
Surg Endosc 1994; 8: 1202-7.

Graves EJ. Национальное обследование выписки из больниц: Ежегодный обзор, 1993 г.
1995 (Vital Health Stat; том 13 (121)).

HCIA, Inc. Национальный профиль стационаров, 1994 г.

Ховард Ф. Роль лапароскопии при хронической тазовой боли: перспективы и
подводные камни. Obstet Gynecol Surv 1993; 48: 357-87.

Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, Barrese I. Лапароскопия у 100 женщин с
хроническая тазовая боль. Obstet Gynecol 1984; 64: 672-4.

Матиас С.Д., Купперманн М., Либерман Р.Ф., Липшуц Р.К., Стиге Дж. Ф.
Хроническая тазовая боль: распространенность, качество жизни, связанное со здоровьем, и экономическая
коррелирует.Obstet Gynecol 1996; 87: 321-7.

Мензис Д., Эллис Х. Кишечная непроходимость из-за спаек — насколько велика
проблема?. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 60-3.

Menzies D. Послеоперационные спаечные процессы: их лечение и актуальность в
Клиническая практика Энн Рев Р. Колл Surg Eng 1993; 75: 147-153.

Mueller MD, Tschudi J, Herrmann U, Klaiber C. Оценка лапароскопической
адгезиолизис у пациентов с хронической болью в животе. Surg Endosc 1995; 9: 802-4.

Пол CP. Цитируется
in OBGYN.net — Отчет о специальном симпозиуме по тазовой боли 3-4 апреля 1998 г.

Питерс
AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, Trimbos JB, Hermans J. A рандомизированный
клиническое испытание преимущества адгезиолиза у пациентов с внутрибрюшинным
спайки и хроническая тазовая боль. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 59-62.

Steege JF, Стаут АЛ. Разрешение хронической тазовой боли после лапароскопии
лизис спаек.Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 278-81; обсуждение 281-3.

Weibel MA, Majno G. Спайки брюшины и их отношение к брюшной полости.
операция. Посмертное исследование. Am J Surg 1973; 126: 345-53.

Wiseman DM. Полимеры для профилактики хирургических спаек. В: Домб
AJ, редактор. Полимерная сайт-специфическая фармакотерапия. Чичестер: Джон
Wiley and Sons, 1994: 369-421.


Благодарности

Мне очень приятно поблагодарить Джилл Экман за ее помощь в составлении множества
ссылки, которые мы дали здесь.Я также хочу поблагодарить всех этих пациентов
которые разрешили мне включить их истории в эту статью.


Заявление об отказе от ответственности за руководство пациента

Информация, представленная здесь, не предназначена и не подразумевается
замена профессиональной медицинской консультации. Всегда обращайтесь за советом
вашего врача или другого квалифицированного поставщика медицинских услуг до начала
любое новое лечение или любые вопросы, которые могут у вас возникнуть в отношении медицинского
состояние.Законы штата запрещают телемедицину без
лицензирование в каждом штате.
Этот Интернет-сайт содержит ссылки или ссылки на другие сайты, которые
предоставляется для удобства пользователей этого сайта. Synechion, Inc.
не контролирует содержание таких других сайтов и не несет ответственности
за любой ущерб или травмы, возникшие в результате этого содержания.

SYNECHION,
INC.1998

Дом
страница: http: //www.adhesions.org Home
страница:

Демонстрация адгезии, когезии и поверхностного натяжения

Этот короткий (

Как настроить демонстрации

Два предмета необходимы для первой части эксперимента, чтобы продемонстрировать силы сцепления и сцепления воды: пары стеклянных слайдов для каждого ученика или каждого другого ученика (для совместного использования) и вода. Мы используем шприц, чтобы добавить каплю воды на каждую пару слайдов перед занятием, а также добавляем пищевой краситель в воду, чтобы вода была более заметной.Стеклянные предметные стекла можно приобрести у компаний-поставщиков научных услуг, таких как Wards, по относительно низкой цене, и они прослужат долгие годы, если не будут ломаться. Мы неоднократно использовали одну коробку слайдов на протяжении многих лет.

Совет: демонстрация не сработает, если слайды загрязнятся или если будет использовано слишком много воды. Очистите слайды перед использованием, если они грязные.

Для второй демонстрации поверхностного натяжения в воде необходимы игла, небольшое количество воды (без пищевого красителя), прозрачная стеклянная или пластиковая тарелка или миска и диапроектор.

Как делать демонстрации

Инструктор может продемонстрировать силы сцепления и сцепления воды перед классом, но для студентов будет больше удовольствия, если они смогут попытаться раздвинуть слайды и на самом деле почувствовать силу межмолекулярных сил воды. удерживая слайды вместе.

Начните с того, что спросите учащихся, что, по их мнению, может произойти, если на стеклянное предметное стекло добавить каплю воды, а затем на первую поместить другую горку, при этом капля воды будет зажата между двумя предметными стеклами.После краткого обсуждения раздайте пары стеклянных предметных стекол. Попросите учащихся попытаться развести слайды, но только перпендикулярно их поверхностям. Через несколько минут, в течение которых студенты, вероятно, станут оживленными и разговорчивыми друг с другом, обсудите, что произошло во время демонстрации. Попросите студентов осторожно передать слайды в переднюю часть комнаты для сбора после последующего обсуждения.

Профессор Беверли Сэйлор из Университета Кейс-Везерн успешно запускает иглу в воде.Чтобы продемонстрировать поверхностное натяжение, налейте небольшое количество воды (глубиной ~ 1 см) в неглубокую стеклянную или пластиковую посуду (или тарелку) и поместите ее на диапроектор. Включите проектор и осторожно поставьте иглу на поверхность воды, чтобы игла плавала. Студенты смогут увидеть проекцию силуэта иглы, когда она плавает на поверхности воды. Через минуту скажите ученикам, что вы будете взбалтывать поверхность воды пальцем или карандашом. Когда вы это сделаете, дисбаланс сил на поверхности будет нарушен, и игла опустится на дно стеклянной посуды.

Идеи для обсуждения демонстраций в классе

Молекулы воды имеют сильное взаимное притяжение друг к другу, что позволяет молекулам воды прочно удерживаться вместе. Вода и стекло имеют меньшую силу притяжения, называемую адгезией, а не когезией, чтобы отличать межмолекулярные силы между двумя отдельными телами (стекло, притягивающее воду) от сил притяжения воды. Адгезия между водой и стеклом приводит к подъему капилляров в стеклянной трубке. Сила сцепления молекул воды ответственна за явление поверхностного натяжения.

Крупный план проецируемого изображения иглы, плавающей на поверхности воды. Молекулы воды одинаково притягиваются друг к другу со всех сторон, за исключением открытой открытой поверхности воды, где силы притяжения неравны. В результате молекулы воды притягиваются к центру жидкой массы. Поверхность воды действует как очень тонкая мембрана, стягивая воду вместе, так что поверхность становится изогнутой (как в капле воды на гидрофобной поверхности). Кривизна возникает из-за того, что сфера имеет наименьшее отношение площади поверхности к объему из всех геометрических форм.Полностью погруженный в воду объект легче перемещать, чем проталкивать его через поверхность воды из-за поверхностного натяжения. Как следствие, маленькие насекомые могут кататься по поверхности пруда, а предметы с большей плотностью, такие как иглы, могут плавать по воде.

Ссылки и ресурсы

Исследовательская лаборатория Сан-Франциско провела множество проверенных и отличных демонстраций в Интернете. Один из них, Bubble Tray, описывает использование мыла для создания шара из воды (т.е.е., пузырек), чтобы продемонстрировать поверхностное натяжение.

У Института физики есть веб-сайт «Практическая физика» с почти 300 демонстрациями, некоторые из которых посвящены теме поверхностного натяжения.

Answers.com предоставляет определения и краткие описания когезии, адгезии, поверхностного натяжения и капиллярности.

определение спаек в медицинском словаре

спаек

определение

спаек — это фиброзные полосы рубцовой ткани, которые образуются между внутренними органами и тканями, соединяя их вместе ненормально.

Описание

Спайки состоят из кровеносных сосудов и фибробластов — клеток соединительной ткани. Они образуются как нормальная часть процесса заживления организма и помогают ограничить распространение инфекции. Однако, когда спайки вызывают врастание неправильных тканей друг в друга, может возникнуть множество различных сложных воспалительных заболеваний. Миллионы людей во всем мире страдают от боли и дисфункции из-за спаечной болезни.

В зависимости от места расположения наиболее распространенные типы спаек могут называться:

  • спаек на животе
  • Спайки кишечные
  • спайки внутрибрюшинные
  • Спайки таза
  • внутриматочные спайки или синдром Ашермана.

Спайки могут образовываться между различными тканями в организме, включая:

  • петли кишечника
  • кишечник и другие органы брюшной полости или брюшная стенка
  • органы брюшной полости, такие как печень или мочевой пузырь и брюшная стенка
  • тканей матки.

Хотя спайки могут быть врожденными (присутствовать при рождении) или возникать в результате воспаления, травмы или инфекции, подавляющее большинство спаек формируется после операции.Спайки являются серьезным осложнением многих распространенных хирургических процедур и могут возникать у 55–90% пациентов, в зависимости от типа операции.

Ключевые термины

Синдром Ашермана — Прекращение менструации и / или бесплодие, вызванное внутриматочными спайками. Эндометриоз — Состояние, при котором ткань эндометрия, выстилающая матку, начинает вторгаться в другие части тела. Эндоскоп — Устройство со светом, которое используется для осмотра полости тела или органа. Глаукома — Группа глазных заболеваний, характеризующихся повышенным давлением внутри глаза, которое может повредить зрительный нерв и вызвать постепенную потерю зрения. Гистероскопия — процедура, при которой эндоскоп вводится через шейку матки для осмотра шейки и матки. эндотелиальный синдром иридороговицы; ICE — Тип глаукомы, при котором клетки задней части роговицы распространяются по поверхности радужной оболочки и ткани, дренирующей глаз, образуя спайки, которые связывают радужную оболочку с роговицей. Лапароскопия — процедура, при которой используется эндоскоп для просмотра содержимого брюшной полости. Брюшина — Мембрана, выстилающая стенки брюшной и тазовой полостей и покрывающая их органы. Непроходимость тонкого кишечника; SBO — непроходимость тонкой кишки, препятствующая свободному прохождению материала; иногда вызвано послеоперационными спайками.

При всех операциях на брюшной полости существует риск образования спаек. Спайки брюшной полости редки у людей, которые не перенесли абдоминальных операций, и очень часто встречаются у людей, перенесших несколько операций на брюшной полости.Спайки чаще возникают после процедур, затрагивающих кишечник, толстую кишку, аппендикс или матку. Они реже встречаются после операций на желудке, желчном пузыре или поджелудочной железе. Хотя большинство спаек брюшной полости не вызывают проблем, они могут быть болезненными при растяжении или растяжении, поскольку рубцовая ткань неэластична.

Послеоперационные кишечные спайки — основная причина кишечной непроходимости или непроходимости тонкого кишечника (SBO). У небольшого числа людей рубцовая ткань вытягивает части тонкой или толстой кишки с места и частично или полностью блокирует прохождение пищи и жидкостей.Таким образом, SBO могут возникнуть в результате абдоминальной хирургии, а также являются одной из наиболее частых причин абдоминальной хирургии. Хотя кишечная непроходимость приводит к летальному исходу примерно у 5% пациентов, уровень смертности, связанной с SBO, резко снизился за последнее столетие.

Внутриматочные спайки относительно часто встречаются у женщин, и у большинства женщин, перенесших гинекологические операции, развиваются послеоперационные спайки. Иногда эти тазовые спайки вызывают хроническую тазовую боль и / или бесплодие. Спайки могут вызывать редкую форму глаукомы, называемую эндотелиальным синдромом иридо роговицы (ICE).При этом заболевании клетки задней поверхности роговицы глаза распространяются по поверхности радужной оболочки и ткани, дренирующей глаз, образуя спайки, которые связывают радужку с роговицей и вызывают дальнейшую блокировку дренажных каналов. Эта закупорка увеличивает давление внутри глаза, что может повредить зрительный нерв. Синдром ДВС чаще всего встречается у светлокожих женщин.

Причины и симптомы

Послеоперационные спаечные процессы

К частым причинам послеоперационных спаек относятся:

  • абдоминальная хирургия
  • гинекологический хирург
  • торакальная хирургия
  • хирургия ортопедическая
  • пластическая хирургия.

Спайки брюшной полости чаще всего возникают в результате операций, при которых органы обрабатываются или временно перемещаются. Внутриматочные спайки образуются после операций на матке, в частности выскабливания — соскоба содержимого матки. Операция по остановке маточного кровотечения после родов также может привести к внутриматочным спайкам. Такие спайки могут вызвать синдром Ашермана, закрывающий матку и препятствующий менструации.

Другие причины спаек

Любое воспаление или инфекция мембран, выстилающих брюшную и тазовую стенки и окружающих органы — брюшину, — могут вызывать спаечные процессы.Например, перитонит, тяжелая инфекция, которая может возникнуть в результате аппендицита, может привести к спайкам. Помимо хирургического вмешательства или травмы, спаечные процессы в области таза могут быть вызваны воспалением, возникшим в результате инфекции, такой как воспалительное заболевание органов малого таза (PID).

Симптомы

У большинства людей спайки не вызывают симптомов или серьезных проблем. Однако у некоторых людей спайки могут приводить к различным расстройствам. Симптомы зависят от типа спаек и пораженных тканей.У некоторых людей спайки могут вызывать боль и / или жар. Если петля кишечника оказывается зажатой под спайкой, кишечник может частично или полностью заблокироваться. Симптомы кишечной непроходимости или SBO из-за спаек зависят от степени и местоположения непроходимости. Частичная или периодически возникающая кишечная непроходимость из-за спаек может приводить к периодическим периодам болезненных спазмов в животе и другим симптомам, включая диарею.

Симптомы значительной кишечной непроходимости из-за спаек включают:

  • сильную боль в животе и спазмы
  • тошнота и рвота
  • вздутие живота (вздутие)
  • Запор и невозможность отвода газов
  • симптом обезвоживания.

Симптомы обезвоживания включают:

  • сухость во рту и языке
  • сильная жажда
  • нечастое мочеиспускание
  • сухая кожа
  • учащенное сердцебиение
  • низкое артериальное давление.

Примерно в 10% случаев SBO часть кишечника многократно и плотно закручивается вокруг спайки, перекрывая кровоснабжение кишечника и приводя к удушению и гибели искривленного кишечника.Смертность от удушения кишечника может достигать 37%.

Симптомы удушения кишечника из-за спаек включают:

  • сильную боль в животе, спазматическую или постоянную
  • Вздутие живота из-за невозможности отхождения стула и газов
  • очень нежный живот
  • признак системного заболевания (всего тела), включая лихорадку, учащенное сердцебиение и низкое кровяное давление.

Когда часть кишечной непроходимости начинает умирать из-за отсутствия кровотока, жидкости и бактерии, которые помогают переваривать пищу, могут вытекать из стенок кишечника в брюшную полость, вызывая перитонит.

ПРИКРЕПЛЕНИЯ ТОЗА. Спайки таза могут мешать функционированию яичников и маточных труб и являются одной из частых причин женского бесплодия. Спайки на яичниках или фаллопиевых трубах могут предотвратить беременность, задерживая выпущенную яйцеклетку. Спайки в результате эндометриоза могут вызывать боль в области таза, особенно во время менструации, а также проблемы с фертильностью.

Диагноз

Спайки диагностируются на основании симптомов, хирургического анамнеза и физического осмотра.Врач осматривает брюшную полость и прямую кишку и проводит гинекологическое обследование женщин. Сделаны анализы крови, рентген грудной клетки и брюшной полости. Иногда для обнаружения спаек и источников боли используется диагностическая хирургия.

Компьютерная аксиальная томография брюшной полости — компьютерная томография или компьютерная томография — является наиболее распространенным методом диагностики SBO и удушения кишечника из-за спаек. В этой процедуре компьютер реконструирует часть брюшной полости на основе рентгеновских снимков. Рентгеновские исследования с контрастированием с барием также могут использоваться для определения препятствия.Прием раствора бария обеспечивает лучшую визуализацию органов брюшной полости. Однако иногда непроходимость кишечника или удушение невозможно подтвердить без операции на брюшной полости.

Исследовательская лапароскопия может использоваться для выявления спаек брюшной полости или таза. Эта процедура обычно проводится в больнице под местной или общей анестезией. Рядом с флотом делается небольшой разрез и вводится углекислый газ, чтобы приподнять брюшную стенку. В брюшную полость вводится трубка, называемая троакаром.Через троакар пропускают лапараскоп, оснащенный светом и небольшой видеокамерой, для визуализации брюшной полости и органов брюшной полости или таза. Тазовые спайки также можно обнаружить с помощью гистероскопии. В этой процедуре маточный эндоскоп вводится через шейку матки для визуализации шейки матки и полости матки. При гистеросальпингографии (HSG) рентгеноконтрастный или контрастный краситель вводится через катетер в шейку матки и делается рентгеновский снимок матки и маточных труб.

Лечение

Хотя симптомы спаечной болезни иногда исчезают сами по себе, спаечные процессы остаются постоянными без хирургической процедуры, называемой адгезионным лизисом, для разрушения или удаления ткани.

Спайки в брюшной полости

Иногда кишка с заеданием спаек высвобождается самопроизвольно. Хирургическое вмешательство может использоваться для изменения положения кишечника для облегчения симптомов. Различные другие методы включают использование всасывания для декомпрессии кишечника; однако нелеченные спайки кишечника могут привести к непроходимости кишечника.

Хотя расширение с помощью эндоскопа может использоваться для расширения области вокруг кишечной непроходимости для облегчения симптомов, вызванные SBOs почти всегда требуют немедленного хирургического вмешательства. В случаях частичной или полной непроходимости без серьезных симптомов операцию можно отложить на 12-24 часа, чтобы пациенту с обезвоживанием можно было лечить внутривенными жидкостями. Через нос в желудок можно ввести небольшую всасывающую трубку, чтобы удалить содержимое желудка, облегчить боль и тошноту и предотвратить дальнейшее вздутие живота.

Если связанный с адгезией SBO нарушает кровоснабжение части кишечника, может возникнуть гангрена — отмирание ткани. Удушение кишечника обычно требует экстренной абдоминальной хирургии для удаления спаек и восстановления кровотока в кишечнике. Устранение кишечной непроходимости проводится под общим наркозом. В брюшной полости делается разрез, обнаруживается непроходимость и спайки отсекаются, освобождая кишечник. Кишечник исследуется на предмет повреждений или гибели тканей. По возможности удаляются поврежденные и мертвые участки, а здоровые концы кишечника сшиваются (резектируются).Если резекция невозможна, концы кишечника выводятся через отверстие в брюшной полости, называемое стомой.

В некоторых случаях для удаления поврежденных участков кишечника можно использовать лапароскопическую операцию. В брюшной полости делают пять или шесть небольших разрезов длиной 0,2-0,4 дюйма (5-10 мм). Через разрезы вводятся лапароскоп с подсветкой и камерой, а также хирургические инструменты. Лапароскоп направляет хирурга, проецируя изображения органов брюшной полости на видеомонитор.Однако наличие множественных спаек может препятствовать использованию лапароскопической хирургии.

Другие типы спаек

Спайки, вызванные эндометриозом, можно удалить либо традиционной открытой абдоминальной или тазовой хирургией, либо лапароскопической операцией. В последнем методе лапароскоп включает лазер для разрушения ткани с помощью тепла. Хотя невылеченные гинекологические спайки могут привести к бесплодию, оба типа операций также могут привести к образованию спаек.

Глаукома типа ICE, вызванная спайками, трудно поддается лечению; однако нелеченный синдром ДВС может привести к слепоте.Лечение обычно включает прием лекарств и / или фильтрующую операцию. Фильтрующая микрохирургия включает вырезание крошечного отверстия в белке глаза (склере), чтобы позволить жидкости стекать, тем самым снижая давление в глазу и предотвращая или уменьшая повреждение зрительного нерва.

Альтернативное лечение

В случаях, когда кишечник частично заблокирован спайками, диета с низким содержанием клетчатки — так называемая диета с низким содержанием остатков — может позволить пище легче проходить через непроходимость.

Прогноз

Операция по поводу кишечной непроходимости обычно имеет благоприятный исход, если операция проводится до повреждения ткани или смерти.Операции по удалению спаек и освобождению или повторному соединению кишечника часто бывает достаточно для уменьшения симптомов и восстановления нормальной функции кишечника или другого органа. Однако риск образования новых спаек увеличивается с каждой дополнительной операцией. Таким образом, спаечные процессы в брюшной полости могут стать повторяющейся проблемой. Спайки реформируются у 11-21% пациентов, перенесших операцию по устранению спаечной непроходимости кишечника. Риск рецидива особенно высок среди лиц, переживших удушение кишечника.

Профилактика

Абдоминальные и гинекологические лапароскопические операции — также известные как операции «замочной скважины» — уменьшают размер разреза и степень контакта с органами, тем самым снижая риск образования спаек. Иногда во время операции кишечник фиксируют на месте, чтобы способствовать появлению доброкачественных спаек, которые не вызывают обструкции.

В течение пяти дней после операции на поверхности поврежденных тканей образовалась новая выстилка из мезотелиальных клеток, которая предотвращает образование спаек.Таким образом, биоразлагаемые барьерные мембраны, пленки, гели или спреи можно использовать для физического разделения тканей после операции, чтобы предотвратить образование послеоперационных спаек. Однако эти гели и другие барьерные агенты могут:

  • подавлять иммунную систему
  • вызывают инфекцию
  • затрудняет заживление

Системные противовоспалительные препараты могут использоваться для предотвращения образования спаек. Недавние исследования показывают, что обычное пероральное лекарство от артрита, целебрекс, противовоспалительный ингибитор ЦОГ-2, принимаемое до и сразу после операции, может помочь предотвратить образование спаек в брюшной полости.Целебрекс, как известно, подавляет как образование кровеносных сосудов, так и активность фибробластов, которые необходимы для образования рубцовой ткани.

Недавние исследования были сосредоточены на включении противовоспалительных и антипролиферативных препаратов в полимерные пленки, используемые для предотвращения и лечения послеоперационных спаек. Также разрабатываются новые типы гелей для предотвращения послеоперационных спаек.

Ресурсы

Книги

Баерга-Варела, Ю. «Непроходимость тонкого кишечника.» Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery , под редакцией К. А. Келли и др. Сент-Луис, Миссури: Elsevier Science, 2004.

Периодические издания

» Хирургические осложнения; Celebrex предотвращает образование спаек после операции ». Научное письмо (15 февраля 2005 г.): 1443.

Организации

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварения. 2 Information Way, Bethesda, MD 20892-3570. 800-891-5389. 301- 654-3810. http://digestive.niddk.nih.gov/ .

Прочие

Спайки брюшной полости .Aetna InteliHealth. 17 февраля 2004 г. [цитируется 2 марта 2005 г.]. http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/WSIHW000/9339/9394.html .

Эндометриоз . MayoClinic.com. 11 сентября 2003 г. [цитируется 2 марта 2005 г.]. http://www.mayoclinic.com .

Бесплодие . MayoClinic.com. 21 сентября 2004 г. [цитируется 2 марта 2005 г.]. http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=DS00289 .

«Спайки кишечника». Болезни органов пищеварения .Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы. Февраль 2004 г. [цитируется 21 февраля 2005 г.]. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/intestinaladhesions/index.htm .

Что такое глаукома? Фонд исследований глаукомы. [Цитировано 4 марта 2005 г.]. http://www.glaucoma.org/learn/ .

Медицинская энциклопедия Гейла. Copyright 2008 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

определение адгезии по The Free Dictionary

ad · he · sion

(ăd-hē′zhən) n. 1.

а. Процесс или состояние прилипания или закрепления: адгезия клея к дереву.

б. Физика Физическое притяжение или соединение двух веществ, особенно макроскопически наблюдаемое притяжение разнородных веществ.

2. Медицина

а. Состояние, при котором обычно отдельные ткани тела срастаются.

б. Фиброзная полоса рубцовой ткани, которая связывает вместе обычно отдельные анатомические структуры.

3. Привязанность или преданность в отношении религии или убеждений.


[французское adhésion, от латинского adhaesiō, adhaesiōn-, от adhaesus, причастие прошедшего времени adhaerēre, — придерживаться ; см. придерживаться .]

Словарь английского языка American Heritage®, пятое издание. Авторское право © 2016 Издательская компания Houghton Mifflin Harcourt. Опубликовано Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Все права защищены.

адгезия

(ədˈhiːʒən) n

1. качество или состояние склеивания или удерживания

2. способность установить прочный контакт без скольжения или скольжения

3. привязанность или верность в отношении политической партии, дела и т. Д.

4. (Общая физика) притяжение или отталкивание между соприкасающимися молекулами разнородных веществ: отличается от когезией

5. (Патология) патол аномальное соединение структур или частей

[C17: от латинского adhaesiōn — палка.См. Здесь]

Использование: Адгезия — предпочтительный термин, когда речь идет о прилипании или удерживании в физическом смысле. Приверженность предпочтительнее, когда речь идет о привязанности к политической партии, делу и т. Д.

Словарь английского языка Коллинза — полное и несокращенное, 12-е издание, 2014 г. © HarperCollins Publishers 1991, 1994, 1998, 2000, 2003, 2006, 2007, 2009, 2011 , 2014

ad • he • sion

(ædˈhi ʒən)

n.

1. акт, состояние или качество соблюдения.

2. устойчивые или специальные приспособления, опоры и т.д .; приверженность.

3. с согласия; совпадение.

4. молекулярная сила притяжения, которая стремится удерживать вместе, в отличие от тел, в которых они соприкасаются.

5.

а. аномальное сращение прилегающих тканей.

б. вовлеченная ткань.

[1615–25; adhaesiō акт соблюдения]

ad • he′sion • al, прил.

Random House Словарь колледжа Кернермана Вебстера © 2010 K Dictionaries Ltd. Авторские права 2005, 1997, 1991 принадлежат компании Random House, Inc. Все права защищены.

адгезия

1. Сила притяжения между молекулами.

2. Аномальное соединение тканей, вызванное воспалением, приводящее к рубцеванию.

Словарь незнакомых слов по группам Diagram Copyright © 2008, Diagram Visual Information Limited

Спайки в брюшной полости | NIDDK

На этой странице:

Что такое спайки брюшной полости?

Спайки брюшной полости — это полоски рубцовой ткани, образующиеся внутри брюшной полости.Полосы образуются между двумя или более органами или между органами и брюшной стенкой.

Обычно поверхности органов и брюшная стенка не слипаются при движении. Тем не менее, спаечные процессы в брюшной полости могут привести к слипанию этих поверхностей или их слипанию.

Спайки брюшной полости могут изгибаться, скручиваться, растягиваться или сдавливать кишечник и другие органы в брюшной полости, вызывая симптомы и осложнения, такие как кишечная непроходимость или закупорка.

Насколько распространены спайки брюшной полости?

Спайки брюшной полости являются обычным явлением и часто развиваются после операций на брюшной полости.В абдоминальной хирургии хирурги вводят брюшную полость пациента через разрез или разрез. Абдоминальная хирургия может быть лапароскопической или открытой.

В лапароскопической хирургии, которая становится все более распространенной, хирурги делают небольшие разрезы в брюшной полости и вставляют специальные инструменты для осмотра, удаления или восстановления органов и тканей. При открытой хирургии хирурги делают больший разрез, чтобы открыть брюшную полость.

Спайки брюшной полости развиваются более чем у 9 из каждых 10 человек, перенесших операцию по открытию брюшной полости. 1,2,3 Однако у большинства людей с абдоминальными спаечными процессами симптомы или осложнения не развиваются. 1 Спайки брюшной полости после лапароскопической хирургии встречаются реже, чем после открытой операции. 3

У кого выше вероятность возникновения спаек брюшной полости?

Люди, перенесшие абдоминальные операции, чаще страдают спаечной болезнью. Среди людей, перенесших абдоминальную операцию, спаечные процессы и связанные с ними осложнения чаще встречаются у людей, которые 4

Каковы осложнения спаек живота?

Спайки брюшной полости могут вызывать кишечную непроходимость и женское бесплодие.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это частичная или полная блокировка движения пищи, жидкостей, воздуха или стула через кишечник. Спайки брюшной полости — наиболее частая причина непроходимости тонкого кишечника. 5 Непроходимость кишечника может привести к

  • Отсутствие кровотока в закупоренной части кишечника и гибель истощенных кровью тканей кишечника
  • перитонит, инфекция слизистой оболочки брюшной полости

Непроходимость кишечника может быть опасной для жизни.Людям с симптомами полной закупорки, которые включают боль в животе и отсутствие жидкости, стула или газов, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Женское бесплодие

У женщин спайки брюшной полости в тазу или внутри матки могут сдавливать или блокировать части репродуктивной системы и вызывать бесплодие.

Каковы симптомы спаек живота?

Во многих случаях спаечные процессы в брюшной полости не вызывают симптомов. Если они действительно вызывают симптомы, хроническая боль в животе является наиболее частым симптомом.

Спайки в брюшной полости могут вызвать непроходимость кишечника, которая может быть опасной для жизни. Если у вас есть симптомы кишечной непроходимости, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Симптомы кишечной непроходимости могут включать

Если кишечная непроходимость прерывает приток крови к закупоренной части кишечника или приводит к перитониту, у вас могут развиться дополнительные симптомы, такие как учащенное сердцебиение или лихорадка.

Что вызывает спайки в брюшной полости?

Абдоминальная хирургия — наиболее частая причина спаек брюшной полости.Спайки, вызванные хирургическим вмешательством, с большей вероятностью вызывают симптомы и осложнения, чем спайки, связанные с другими причинами. Симптомы и осложнения могут появиться в любой момент после операции, даже спустя много лет. 3

Состояния, которые включают воспаление или инфекцию в брюшной полости, также могут вызывать спайки. Эти состояния включают болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза и перитонит.

Другие причины спаек в брюшной полости включают длительный перитонеальный диализ для лечения почечной недостаточности и лучевую терапию для лечения рака.

В некоторых случаях спайки брюшной полости присутствуют при рождении.

Абдоминальная хирургия — самая частая причина спаек брюшной полости.

Как врачи диагностируют спаечный процесс в брюшной полости?

Врачи используют историю болезни, медицинский осмотр, анализы крови, визуализацию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство для диагностики спаек брюшной полости.

История болезни

Врач спросит о ваших симптомах и вашей истории болезни, в том числе о ваших операциях на брюшной полости или других состояниях, которые могут вызвать спайки брюшной полости.Врач также спросит вас о других заболеваниях и расстройствах в анамнезе, которые могут вызывать симптомы, похожие на симптомы спаек брюшной полости.

Физический осмотр

Во время медицинского осмотра врач может постучать по вашему животу, чтобы проверить его на нежность или боль, и использовать стетоскоп для прослушивания звуков в вашем животе.

Анализы крови

Медицинский работник возьмет образцы крови и отправит их в лабораторию. Хотя анализы крови нельзя использовать для диагностики спаек брюшной полости, врачи могут назначить анализы крови, чтобы исключить другие проблемы со здоровьем, которые могут быть причиной ваших симптомов.Если у вас есть признаки кишечной непроходимости, анализы крови могут помочь врачам определить, насколько серьезна непроходимость.

Визуальные тесты

Визуализирующие обследования чаще всего не могут показать спаек брюшной полости. Однако врачи могут использовать визуализационные тесты для диагностики кишечной непроходимости, вызванной спаечным процессом брюшной полости. Врачи также могут использовать визуализационные тесты, чтобы исключить другие проблемы, которые могут вызывать ваши симптомы.

Визуальные тесты могут включать

  • компьютерная томография (КТ), в которой для создания изображений используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий.КТ может помочь врачам диагностировать кишечную непроходимость и определить местонахождение, причину и серьезность непроходимости.
  • рентгеновские снимки, в которых используется небольшое количество излучения для создания снимков внутренней части тела.
  • рентгеновский снимок с водорастворимым контрастным веществом, специальной жидкостью, которая делает пищеварительный тракт более заметным на рентгеновских снимках. Если спайки вызывают непроходимость кишечника, этот визуализирующий тест может помочь врачам определить, нужна ли вам операция. Водорастворимое контрастное вещество также может помочь уменьшить непроходимость.
  • Серия

  • для нижних отделов желудочно-кишечного тракта, в которой для исследования толстой кишки используются рентгеновские лучи.

Врачи могут использовать визуализационные тесты для диагностики кишечной непроходимости, вызванной спаечными процессами в брюшной полости, или исключения других проблем.

Хирургия

В некоторых случаях врачи могут порекомендовать операцию, чтобы заглянуть внутрь живота и проверить наличие спаек или других проблем, которые могут вызывать симптомы. Хирурги могут проверить наличие спаек в брюшной полости с помощью лапароскопической или открытой хирургии.

В некоторых случаях хирурги могут лечить проблему во время процедуры.

Как врачи лечат спаек живота?

Если спаечные процессы в брюшной полости не вызывают симптомов или осложнений, они обычно не нуждаются в лечении.

Если спайки брюшной полости вызывают симптомы или осложнения, врачи могут удалить спайки лапароскопической или открытой операцией. Однако операция по лечению спаек может привести к образованию новых спаек. Если у вас есть спайки брюшной полости, поговорите со своим врачом о возможных преимуществах и рисках операции.

Если спайки брюшной полости вызывают непроходимость кишечника, вам немедленно потребуется лечение в больнице.Врачи осмотрят вас и могут назначить анализы, чтобы выяснить, нужна ли вам экстренная операция. Если вы это сделаете, хирурги освободят спайки, уменьшив кишечную непроходимость.

Если вам не нужна экстренная операция, врачи могут попытаться вылечить непроходимость без хирургического вмешательства. Медицинские работники введут вам жидкости внутривенно и вставят зонд через нос в желудок, чтобы удалить содержимое пищеварительного тракта над препятствием. В некоторых случаях препятствие может исчезнуть.Если непроходимость не исчезнет, ​​хирурги выполнят операцию по устранению спаек и кишечной непроходимости.

Можно ли предотвратить спаечный процесс в брюшной полости?

При абдоминальной хирургии хирурги принимают меры, чтобы снизить вероятность развития спаек брюшной полости и связанных с ними осложнений после операции. Например, хирурги могут

  • рекомендуют лапароскопическую операцию, если возможно, вместо открытой операции.
  • бережно обращайтесь с тканями, чтобы не повредить их.
  • примите меры по предотвращению попадания посторонних предметов в брюшную полость, например используйте перчатки без пудры и инструменты без ворса.
  • закрывают поврежденные ткани внутри брюшной полости специальным пленочным барьером в конце операции. Барьер разделяет ткани во время их заживления, а затем барьер поглощается организмом.

Клинические испытания спаек брюшной полости

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний, включая расстройства пищеварения.

Какие клинические испытания спаек брюшной полости?

Клинические испытания — и другие виды клинических исследований — являются частью медицинских исследований, в которых участвуют такие люди, как вы. Когда вы добровольно принимаете участие в клиническом исследовании, вы помогаете врачам и исследователям больше узнать о болезнях и улучшить медицинское обслуживание людей в будущем.

Исследователи изучают многие аспекты спаек брюшной полости, такие как улучшение диагностики и лечения спаек.

Узнайте, подходят ли вам клинические исследования.

Какие клинические исследования спаек брюшной полости ищут участники?

Вы можете найти клинические исследования спаек брюшной полости на сайте www.ClinicalTrials.gov. В дополнение к поиску исследований, финансируемых из федерального бюджета, вы можете расширить или сузить область поиска, включив в нее клинические исследования, проводимые отраслью, университетами и отдельными лицами; однако NIH не рассматривает эти исследования и не может гарантировать их безопасность. Прежде чем участвовать в клиническом исследовании, всегда консультируйтесь со своим врачом.

Список литературы

[1] Табибиан Н., Суэли Э, Бойд А., Амбрин А., Табибиан Дж. Х. Спайки брюшной полости: практический обзор объекта, на который часто не обращают внимания. Анналы медицины и хирургии . 2017; 15: 9–13.

[2] Окабаяси К., Ашрафиан Х., Захаракис Э. и др. Спайки после абдоминальной хирургии: систематический обзор частоты, распределения и степени тяжести. Хирургия сегодня . 2014; 44: 405–420.

[3] Бейене Р.Т., Кавалукас С.Л., Барбул А. Внутриабдоминальные спайки: анатомия, физиология, патофизиология и лечение. Современные проблемы хирургии . 2015; 52 (7): 271–319.

[4] Морис Д., Чакедис Дж., Рахнемай-Азар А.А. и др. Послеоперационные спаечные процессы в брюшной полости: клиническое значение и достижения в профилактике и лечении. Журнал желудочно-кишечной хирургии . 2017; 21 (10): 1713–1722.

[5] Ди Саверио С.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

*

*

*